Хирургические болезни - Кириенко Александр Иванович. Страница 38

Задача 132

У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возникли выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение

2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.

При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени — 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялыми» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. В чем причина развития трофической язвы?

3. Как можно было предотвратить ее развитие?

4. Нужно ли больную оперировать?

5. Если да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?

6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?

7. Если да, то в чем она должна заключаться?

Задача 133

Квам обратилась больная, 32 года, с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, чувство тяжести в ноге, возникающее к концу рабочего дня.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. По органам без патологических отклонений. Нижние конечности не отечны, кожный покров их не изменен. В вертикальном положении больной слева в средней трети бедра и верхней трети голени по медиальной поверхности определяются варикозно расширенные вены диаметром

0,5–0,9 см. Вены упруго эластической консистенции, пальпация их безболезненна. Кашлевой толчок передается на расширенные вены бедра. В горизонтальном положении пациентки при поднятии ноги вверх вены спадаются.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Укажите класс заболевания по классификации СЕАР.

3. В бассейне какого сосуда отмечена варикозная трансформация вен?

4. Нужно ли какое-либо дополнительное исследование для решения вопроса о характере лечения?

5. Нуждается ли пациентка в назначении каких-либо консервативных мероприятий?

6. Если да, то каких?

7. Нужна ли больной операция?

8. Если вы полагаете, что больную нужно оперировать, то какие исследования следует провести до операции?

9. Если вы полагаете, что больной показана операция, то какой набор операционных методик может быть использован?

Задача 134

Больная, 56 лет, жалуется на отек правой нижней конечности, увеличивающийся к концу рабочего дня, варикозное расширение поверхностных вен и наличие кожного дефекта на голени, появившегося после незначительной травмы. Он не заживает в течение уже

2 мес. 5 лет назад лечилась по поводу перелома правого бедра. В то время отеков конечности не было. Какого-либо специального лечения не получала.

При осмотре выявлены отек всей правой нижней конечности, варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены на голени. Отмечены варикозно расширенные вены над лобком, индурация и гиперпигментация кожи медиальной поверхности нижней трети голени. Над медиальной лодыжкой имеется дефект кожи диаметром около

3 см. Он содержит грануляции, покрытые налетами фибрина.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В чем причина его развития?

3. На что указывают расширенные вены в лобковой области?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. С помощью каких методов можно уточнить характер поражения и наметить правильную лечебную тактику?

6. Нужно ли больной провести склеротерапию?

7. Какое консервативное лечение вы назначите?

Задача 135

Вы осматриваете больную, которая 8 дней назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой нижней конечности, рецидивирующей трофической язвы голени. На заключительном этапе операции хирург сделал линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделил и перевязал недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени.

1. Какую операцию провел хирург на голени?

2. Было ли необходимо вмешательство на перфорантных венах?

3. Какова причина некроза кожи, что хирург сделал неправильно?

4. Какая операция предотвратила бы это осложнение?

5. В чем заключается современная модификация подобной операции?

Задача 136

Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, чувство тяжести в ней, отеки стопы и голени, которые возникают к концу рабочего дня.

При осмотре отмечаются отечность стопы и нижней трети голени, варикозно расширенные вены на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени. В нижней трети голени по медиальной поверхности отмечается участок гиперпигментации и индурации кожи, пальпация этой зоны умеренно болезненна.

Больному выполнено ультразвуковое ангиосканирование. Выявлена клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной — в верхней половине голени, клапанная недостаточность перфорантных вен на медиальной и задней поверхности голени. Глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В бассейне какой вены отмечено варикозное расширение вен?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Показано или нет больному оперативное лечение?

5. Если да, то каким способом можно устранить клапанную недостаточность большой и малой подкожных вен?

6. Нужно ли вмешательство на перфорантных венах?

7. Если да, то какое?

8. Если больному показана операция, то нужна ли ему предоперационная подготовка?

9. Как долго она должна продолжаться?

Ситуационные задачи по теме «Пороки сердца»

Задача 137

К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?

3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?

4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?

5. Если да, то какая?

6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?

7. Если нет, то почему?

8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?

9. От чего они умирают?

Задача 138

Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.