Хирургические болезни - Кириенко Александр Иванович. Страница 39

Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.

На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.

1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?

2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?

3. Какая прямая операция показана пациенту?

4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?

Задача 139

В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, — 1 см ². Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.

1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?

2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?

3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?

4. Какая операция показана данной больной?

5. В каких условиях она должна выполняться?

Задача 140

У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.

1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?

3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?

4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?

5. Как контролировать такую терапию?

Задача 141

У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?

2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?

3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?

4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?

5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?

6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?

7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?

Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»

Задача 142

Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.

Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?

3. Какие методы обследования нужно выполнить?

4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?

5. Если да, то каков его предпочтительный характер?

Задача 143

У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?

3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?

Задача 144

Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?

3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?

4. Если да, то какое?

Задача 145

У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.

Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.

1. В чем причина острого коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма?

2. Насколько правильным было лечение, предпринятое врачом скорой помощи?

3. Что делать в связи с сохраняющейся атриовентрикулярной блокадой?

4. Есть ли необходимость экстренного вмешательства на коронарных артериях, учитывая купирование болевого синдрома?

5. Если да, то что следует предпринять?

Задача 146

Больной, 64 года, обратился в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Около года назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. В последующем получал нитраты, плавике, мочегонные средства.

При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Отмечаются отеки голеней. Границы сердца расширены, тоны глухие. На рентгенограмме грудной клетки — тень сердца резко увеличена в размерах. На ЭКГ — грубые рубцовые изменения и выраженные нарушения реполяризации миокарда левого желудочка. Больному выполнено ангиографическое исследование. При коронарографии обнаружены стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзия огибающей ветви, стеноз ветви тупого края. Во время левой вентрикулографии обнаружена аневризма левого желудочка с пристеночным тромбозом, фракция выброса ЛЖ — 35%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?

3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?

4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?

5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?

6. В каких условиях проводятся подобные операции?

Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»

Задача 147

При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.