Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 26

фактором Виллебранда; ГП IIβ/IIIα, связывающихся с фибриногеном, АДФ, адреналином, арахидоновой кислотой, простагландинами и др. агонистами агрегации; ГП IIIβ (или ГП

IV)-рецептора для тромбоспондина. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в

значительной степени зависит от транспорта в клетки Са2+ и образования арахидоновой

кислоты и циклических производных простагландинов из фосфолипидов мембраны тромбоцитов.

Из внутренних органелл, локализующихся в цитоплазме (гиаломере) тромбоцитов, наиболее

важны в функциональном отношении система микротрубочек и микрофиламентов, содержащих

сходный с актомиозином сократительный белок (тромбастенин), и гранулярный аппарат

(грануломер), состоящий из гранул высокой плотности (плотные гранулы, или плотные тельца), α-

гранул и лизосом. При активации тромбоцитов содержимое гранул (табл. 14-18) высвобождается.

Высвободившиеся компоненты гранул опосредуют агрегацию тромбоцитов и образование

тромба.

Таблица 14-18. Компоненты гранул тромбоцитов

Примечание. ФСФ - фибринстабилизирующий фактор.

14.5.1.3. Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную

остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из

вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки, на

основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется

тромб. Ключевыми механизмами тромбообразования являются: повреждение сосудистого

эндотелия; локальный ангиоспазм; адгезия тромбоцитов к участку обнаженного

субэндотелия; агрегация тромбоцитов; активация свертывающей способности крови при

снижении ее литических свойств.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (рис. 14-17):

1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.

На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом, в результате чего

кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция определяется

капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по

начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором.

Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных

клеток сосудистой стенки и поддерживается вазоспастическими агентами,

секретируемыми эндотелием и тромбоцитами - серотонином, ТхА2, норадреналином и др.

Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой

стенки и обнажением субэндотелия,

Рис. 14-17.

Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. PG - простогландины, ТхА - тромбоксан

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

который содержит коллаген и экспрессирует адгезивные белки - фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин.

2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации осуществляется в первые секунды

после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в

результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки

при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (ГП Ia/IIa) с

последующей стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии - фактором

Виллебранда, фибронектином и тромбоспондином, образующих «мостики» между

комплементарными им ГП тромбоцитов (см. выше - 14.5.1.2.) и коллагеном.

3. Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов.

Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого

тромбопластина, ФАТ, АДФ (высвобождаются одновременно с тромбопластином при

повреждении сосудистой стенки), Са2+, адреналин. Активация тромбоцитов является

сложным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией

тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, который

взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает

тем самым «посадку» тромбоцита на субэндотелий. Наряду с гликозилтрансферазой

активируются и другие мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А2,

обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину.

Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение

арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента

циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG2, PGH2), трансформирующихся

под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов

агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - ТхА2.

Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют

фосфорилирование и активацию белка кальмодулина, транспортирующего ионы Са2+ из

плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума

мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков

актомиозинового комплекса, что сопровождается сокращением микрофиламентов

тромбоцитов с образованием псевдоподий. Это еще более усиливает адгезию тромбоцитов

к поврежденному эндотелию. Наряду с этим за счет Са2+-индуцированного сокращения

микротрубочек гранулы тромбоцитов «подтягивают-

ся» к плазматической мембране, происходит слияние мембраны депонирующих гранул со

стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит опорожнение гранул.

Реакция высвобождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза

характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая - α-гранул (см. табл. 14-18).

ТхА2 и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества вызывают

вторичный спазм сосудов.

4. Агрегация тромбоцитов.

ТхА2 и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов АДФ, серотонин, β-

тромбоглобулин, пластиночный фактор 4, фибриноген и др. компоненты плотных гранул

и α-гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме

того, появление в кровотоке ФАТ (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов

тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг

с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов не развивается при отсутствии внеклеточного Са2+, фибриногена

(обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не

выяснена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией

Гланцмана.

5. Образование гемостатической пробки.

В результате агрегации тромбоцитов образуется первичная (временная) гемостатическая

пробка, закрывающая дефект сосуда. В отличие от сгустка крови тромбоцитарный агрегат

не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов

адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается «внутренний каскад»

коагуляционного гемостаза, завершающийся выпадением нитей стабилизированного

фибрина и формированием на основе тромбоцитарной пробки сгустка крови (тромба).

При сокращении тромбастенина (от греч. stenoo - стягивать, сжимать) тромбоцитов тромб

уплотняется (ретракция тромба). Этому также способствует снижение фибринолитической

активности крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.

Наряду с «внутренним каскадом» в процесс тромбообразования включается и «внешний

каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.

Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (при отсутствии контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспони-