Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В.. Страница 25
комплемента. Все эти энзимы обычно активируются при различных повреждающих
воздействиях.
14.5. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ И
СИНДРОМЫ. ТРОМБОФИЛИИ
Система гемостаза - совокупность биологических и биохимических механизмов,
обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови,
поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их
повреждении. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят
состояние микроциркуляции в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. Патология
этой системы проявляется кровоточивостью либо развитием тромбозов сосудов, ишемий и
инфарктов органов.
Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой
морфофункциональными компонентами: стенками крове-
носных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными
системами - свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической (плазминовой) и
калликреин-кининовой.
Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Именно этой
реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из
поврежденных микрососудов. Поэтому сосудисто-тромбоцитарная реакция на
повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последующее свертывание крови
при участии плазменных факторов - как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно
потенцируют друг друга и функционируют сопряженно.
14.5.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
14.5.1.1. Функции эндотелия
В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой
тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию
тромбов, что обеспечивается следующими его свойствами:
• отрицательным зарядом и контактной инертностью внутренней (обращенной в просвет
сосуда) поверхности эндотелиальных клеток;
• синтезом и высвобождением в кровь веществ, инактивирующих тромбоциты
(простациклин, оксид азота - NO) и обладающих фибринолитической активностью
(тканевой активатор плазминогена - t-PA (tissue plasminogen activator));
• наличием АДФазы - фермента, который расщепляет АДФ, являющийся одним из
основных стимуляторов агрегации тромбоцитов;
• синтезом гепарина и гепариноподобных сульфатированных гликозаминогликанов
(дерматансульфат, гепарансульфат), усиливающих действие ингибиторов протеаз
свертывания крови - естественных антикоагулянтов, в частности антитромбина III
(гепарин образует комплекс с антитромбином III на эндотелии);
• способностью связывать и инактивировать тромбин, что обеспечивается присутствием
на мембране эндотелиоцитов особого гликопротеина - тромбомодулина. В результате
тромбин утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет свое
активирующее действие на систему двух
важнейших антикоагулянтов - протеинов С и S (см. ниже). Благодаря связыванию
тромбина с тромбомодулином на цитоплазматической мембране эндотелия тромбин
трансформируется из главного фактора свертывания крови в противосвертывающий
агент;
• элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;
• метаболизмом биологически активных веществ, прямо или косвенно влияющих на
систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (простагландины, тромбоксан А2 (ТхА^, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), плазменные кинины и др.).
Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой
антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении
экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных
васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины, фактор некроза опухоли), лейкоцитарными протеазами (эластазой и др.), при
повреждающем действии Н2О2 и ряде метаболических поражений сосудов (диабет,
гиперлипидемии, гипергомоцистеинемия и др.). В последнем случае эндотелий сохраняет
морфологическую целостность, но утрачивает тромборезистентность.
При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий
фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация,
распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 14-16) с последующим
образованием в районе повреждения эндотелия тромбоцитарного (белого) тромба. С
другой стороны, коллаген активирует плазменные факторы свертывания крови с
образованием коагуляционных (красных) тромбов.
Рис. 14-16.
Тромбоциты: интактный (слева), при распластывании (в центре), с псевдоподиями
(справа)
Повреждение эндотелия является также важным фактором развития и прогрессирования
атеросклероза, утолщения сосудистой стенки и возникновения облитерирующих
заболеваний артерий. Дефекты субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе
ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и
развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рандю-Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).
14.5.1.2. Тромбоциты и их участие в гемостазе
Тромбоциты играют главную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности и
функции эндотелиальных клеток и в осуществлении первичного гемостаза при
повреждении сосудов.
Образуясь путем отшнуровывания от цитоплазмы полиплоидных клеток костного мозга -
мегакариоцитов, тромбоциты в виде округлых или овальных плоских дисков (кровяные
пластинки) диаметром 2-4 мкм поступают в кровь, в которой у человека их количество
колеблется в пределах (150-400)-109/л. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет
8-11 дней. Тромбоциты частично депонируются в селезенке и печени (20-25% клеток), откуда осуществляется вторичный их выход в кровоток. Разрушаются тромбоциты в
селезенке, печени и легких.
Тромбоциты выполняют различные функции в организме. Они способны адсорбировать и
транспортировать биологически активные вещества, циркулирующие иммунные комплексы
(сорбционнотранспортная функция); оказывать провоспалительное действие путем
высвобождения кислых гидролаз, серотонина, бактерицидного, хемотаксического и других
факторов, содержащихся в гранулах тромбоцитов (воспалительная функция); поглощать и
разрушать чужеродные частицы, вирусы и антитела (защитная функция).
Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их свойствами:
• поддержание нормальной структуры, функции и адекватной проницаемости стенок
микрососудов (ангиотрофическая функция);
• реэндотелизация сосудистой стенки при повреждении путем высвобождения ростового
фактора, стимулирующего размножение эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток,
образование коллагена (репарационная функция);
• поддержание спазма поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ -
серотонина, катехоламинов, β-тромбоглобулина и др. (ангиоспастическая функция);
• регуляция свертывания крови и фибринолиза, экспонирование тромбогенной
фосфолипидной поверхности для взаимодействия плазменных факторов и
антикоагулянтов (коагуломодулирующая функция);
• уплотнение (ретракция) тромба (ретрактильная функция);
• прилипание к субэндотелиальным структурам поврежденной сосудистой стенки
(адгезия), образование скоплений (агрегация) (адгезивно-агрегационная функция).
Адгезия и агрегация тромбоцитов осуществляются посредством поверхностных
рецепторов - гликопротеинов (ГП), встроенных в фосфолипидную мембрану
тромбоцитарных клеток: ГП Ia/IIa- рецепторов к коллагену; ГП Iβ, взаимодействующего с