Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера - Свааб Дик Франс. Страница 40

VIII. Мозг и сознание Рис. 20. Головной мозг, вид снизу. В стволе мозга (1) регулируются ды¬ хание, сердцебиение, температура, смена сна и бодрствования. Обоня¬ тельная система состоит из: (2) обонятельной луковицы (bulbus olfacto- rius), (3) обонятельного нерва (nervus olfactorius) и (4) крючка, коркового обонятельного центра системы (uncus). Также видны: (5) перекрест зрительных нервов (оптическая хиазма), (б) сосцевидные тела (corpora mamillaria) и между ними (7) гипофиз. 218

VIII.2. Комя и смежные состояния глаза открытыми, они стонут, издают звуки, как будто плачут или смеются, но не испытывают при этом вообще никаких эмоций. Для окружающих они кажутся живыми, однако у них нет никаких телесных реакций, по которым можно было бы судить, что они хоть в какой-то степени обладают способно¬ стью осознавать себя и окружающую обстановку. Из-за того что они кажутся живыми и на лице у них порой можно видеть гримасу и слышать их смех или всхлипы, для семьи непрео¬ долимо трудно согласиться с тем, что такой больной пребы¬ вает в вегетативном состоянии, что по отношению к нему следует говорить не о сознании, а о смерти мозга. Такая же чудовищная проблема встает перед родителями новорож¬ дённого младенца, испытавшего сильное мозговое кровоте¬ чение. Ребенок выглядит совершенно обычно, в то время как от большей части мозга уже ничего не осталось. Пациентам, находящимся в вегетативном состоянии, можно с помощью искусственной подачи пищи и жидкости годами поддерживать жизнь, как это известно на примере Терри Шайвоу. В 1990 году она впала в вегетативное состояние. Ее муж и законный опекун не хотел, чтобы ей продолжали поддерживать жизнь, но ее родителям удавалось в течение многих лет препятствовать эвтаназии. В 1998-м дело было передано в суд и при непрерывном бряцании оружием пере¬ ходило из одной судебной инстанции в другую, притом что движение Pro-life (В защиту жизни], устраивая демонстрации, оскорбляло ее мужа, называя его убийцей. Поразительно, ибо многие сторонники этого движения выступают за смерт¬ ную казнь, и само это движение имеет на своей совести не¬ сколько убийств! Через семь лет все-таки удалось дать ей уме¬ реть, после того как по решению судьи питательный зонд был удален. Последующее вскрытие со всей ясностью пока¬ зало, что от коры больших полушарий почти ничего не оста¬ лось и что в течение всего этого времени не было никаких признаков человеческого существования. В Италии Элуана 219

VIII. Мозг и сознание Энгларо находилась в коме с 1992 года. В результате автока¬ тастрофы у нее была необратимо повреждена кора головно¬ го мозга. Через 7 лет ее отец начал юридическую борьбу за прекращение искусственного питания, также и потому, что его дочь в свое время говорила, что не хотела бы продолжать существовать как растение. В ноябре 2008 года Верховный суд Италии подтвердил вынесенное в июле решение апелляци¬ онного суда о согласии на прекращение искусственного пи¬ тания, что было весьма примечательным вердиктом, посколь¬ ку в Италии эвтаназия запрещена. Элуана была переведена в частную клинику, где ей хотели дать умереть, но Ватикан и правительство попытались этому воспрепятствовать. «Оста¬ новить руку убийцы», — прозвучала ожидаемая реакция кар¬ динала, курирующего вопросы здравоохранения в Ватикане. Декрет правительства Берлускони, пытавшегося предотвра¬ тить смерть Элуаны, не был подписан президентом, и Берлус¬ кони попытался протащить декрет через парламент. К счастью для непосредственно заинтересованных, ему не удалось сде¬ лать это достаточно быстро, и через несколько дней после удаления зонда Элуана скончалась. В Нидерландах жизнь в условиях перманентного веге¬ тативного состояния не рассматривается как человеческое существование. Поэтому поддержание жизни таких людей считается медицински бессмысленным, и, по договоренно¬ сти с семьей, в большинстве случаев принимается решение о прекращении поддержания жизни. Поскольку дело касает¬ ся прекращения медицински бессмысленного обслуживания, формально речь не идет об эвтаназии. Однако и в Нидерлан¬ дах есть пациенты, которые долго пребывают в состоянии комы. Позорно, что через Интернет злоупотребляют отчая¬ нием убитой горем семьи. Так, организация CWUBS (Сота Wake Up Brains Stimulations [Стимуляции пробуждения мозга от комы]) предлагает терапию более чем за 10 000 евро, яко¬ бы способную вывести человека из стойкого вегетативного 220

VIII.2. Кома и смежные состояния состояния. Но и за 100 000 евро пациентов с необратимо по¬ врежденной корой больших полушарий нельзя вывести из состояния вегетативной комы, и единственно, кто извлекает пользу из такой терапии, это сама же CWUBS. Синдром изоляции Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляю¬ щие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полу¬ шарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внут¬ ри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глуби¬ не мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга. Головной мозг совершенно невре¬ дим, и больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он пол¬ ностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осо¬ знавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами. Парижский журналист Жан-Доминик Бобй в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней на¬ ходился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу Le scaphandre et le papillon [Скафандр и бабочка], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окру¬ жение, и то бедственное положение, в котором он находил¬ ся. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпи¬ зод из романа Дюма Граф Монте-Кристо (1844), где описыва¬ ется заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплек¬ сического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, 221

VIII. Мозг и сознание ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает от¬ равление и нежеланную свадьбу. Недавняя история — случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было не¬ сколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него проис¬ ходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт рань¬ ше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все- таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящим¬ ся в коме. Смерть мозга До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но тут же необратимость процесса становится для него очевид¬ ной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Оди¬ ночные случаи мнимой смерти исключительно редки и по¬ этому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король опра¬ вился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения 222

VIII.2. Комп и смежные состояния относительно мнимой смерти, существовала профессия сго- que-mort, человека, который должен был сильно укусить умер¬ шего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерлан¬ дах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда слу¬ жащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе. С того момента, когда пациента с тяжелым повреждени¬ ем мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, при¬ том что человек находил ся без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс¬ премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сы¬ новья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга. Для диагноза смерть мозга вначале использовалось опре¬ деление: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Одна¬ ко мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрес- син. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорби- ровали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10-15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприем¬ нике будет собираться не более 1,5 литра концентрирован¬ ной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и Другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны 223